各县市区卫生局，市人民医院、市第二人民医院：
为贯彻落实国家、省、市深化医药卫生体制改革重点工作任务，推进新农合支付方式改革，根据卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发【2011】27号）、省卫生厅《关于开展新农合住院按病种付费的指导意见》（皖卫农〔2010〕50号 )精神，我局制定了《阜阳市市级定点医院新型农村合作医疗重大疾病按病种付费实施方案（2011年版）》，现印发给你们，请认真抓好落实。
二〇一一年六月十五日
抄送：省农合办
阜阳市卫生局办公室 2011年6月15日印发 （共印8份）
阜阳市市级定点医院新型农村合作医疗重大疾病按病种付费实施方案（2011年版）
为推进新农合支付方式改革，规范医疗机构诊疗行为，促进因病施治、合理检查与合理用药，减轻患者医药费用负担，控制医疗费用过快增长，提高农村居民重大疾病医疗保障水平，根据卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发【2011】27号）、省卫生厅《关于开展新农合住院按病种付费的指导意见》（皖卫农〔2010〕50号 )的精神，决定开展市级定点医院新型农村合作医疗（以下简称新农合）重大疾病按病种付费试点工作，特制定本方案。
一、按病种付费基本原则
在合理补偿新农合定点医疗机构医疗服务成本的前提下，控制医药费用的不合理增长；在既定的筹资标准下，进一步提高参合病人的医疗费用补偿待遇；在保障基金安全的前提下，简化参合病人的报销手续，简化新农合经办机构与定点医疗机构的结算程序。
二、按病种付费试点范围
1、试点医疗机构：阜阳市人民医院、阜阳市第二人民医院。
2、试点疾病病种（或相关诊断组）：
（1）慢性肾功能衰竭尿毒症期血液透析治疗；
（2）宫颈癌；
（3）乳腺癌；
（4）胃恶性肿瘤；
（5）颈椎病（脊髓型）；
（6）食管恶性肿瘤;
（7）肾癌；
（8）重度膝关节骨关节炎；
（9）贲门恶性肿瘤；
（10）先天性心脏病（>14岁）；
（11）心脏瓣膜疾病；
（12）中重度脊柱侧后突畸形（≤18岁）；
（13）肝硬化门脉高压症；
（14）支气管肺癌。
三、补偿范围、办法及补偿标准
（一）同时符合以下条件，列入按病种付费范围
1、患者参加新农合；
2、患者在定点救治医院救治；
3、患者疾病诊断、年龄及主要治疗方法同时符合本实施方案规定的试点疾病病种；
4、患者在上述定点医院就诊并按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医疗费用（即从诊断入院到按照治疗标准出院所发生的各项医药费用）。
（二）患者以下医疗费用，不列入按病种付费范围
1、患者不在上述定点医疗机构或采取非本实施方案规定的治疗方法，不列入按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
2、患者按照出院标准出院后，因强化、维持等治疗再次住院（或门诊）发生的医疗费用，均不列入按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
（三）按病种疾病分类定额费用及基金支付比例
1、试点疾病定额标准、基金支付定额、个人自付比例（见附表）。
2、定额费用为患者在定点医院就诊并按规定治疗所发生的当次住院费用，包括患者从诊断入院到按临床路径或标准化治疗方案治疗出院所发生的各项费用支出、住院前三天在本院门诊检查费用（与试点疾病相关的检查）。原则上不得在病种费用外另行收费。
3、实行按病种付费的病种，不再按照《新农合药品目录》和诊疗范围计算其“可补偿费用”。患者定额补偿金不计入患者当年新农合封顶线计算基数。
4、对符合按病种付费治疗的患者，医疗机构及其医务人员不得以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，将符合按病种付费指征、符合临床路径的患者转换为不按病种付费。如患者因特殊情况中途确需退出临床路径或标准化诊疗方案，不宜实行按病种付费的，经治临床科室须书面报院农合办（医保办），院农合办（医保办）组织院内专家组审定批准并报市合管办备案。经批准中止临床路径治疗或标准化诊疗方案，退出按病种付费的患者，比照普通疾病住院结算费用。
四、住院、报销与结算流程
（一）参合患者携带参合证（或卡）、身份证（或户口薄）等到市级定点医院就诊，经审核患者参合身份与实际年龄（患者实际年龄按照出生日期与入院日期的间距计算），诊断确认符合按病种付费范围，且患者愿意按病种付费，实行按病种付费诊疗与管理（标注新农合试点按病种付费疾病）。
（二）患者办理入院手续，按照该病种定额标准的自付比例预交住院费用，当实际住院费用超过定额时，患者按相同比例续缴预交金，超出定额标准的费用，原则上新农合基金不予承担，由患者和医院共同承担，患者出院时按定额付费比例据实结算。
（三）患者费用补偿结算按照即时结报管理流程，经治定点医疗机构先为参合患者垫付新农合补偿款，然后由经治定点医疗机构定期与患者参合地新农合管理经办机构结算，新农合经办机构审核后及时拨付给经治定点医疗机构。
五、试点医院职责
各试点医院要成立以院长或分管院长为组长的按病种付费管理领导小组、院内专家组和质量控制小组，确保本单位按病种付费制度顺利实施。
（一）严格审查患者参合身份，确认患者疾病诊断是否符合按病种付费疾病，对不符合试点重大疾病按病种付费范围的患者做好政策解释工作。
（二）试点医院要按照卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部颁布的《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床技术操作规范》、《中医临床诊疗方案》，以及各病种临床路径等卫生技术规定，制定具体临床路径或标准化诊疗方案，书面承诺并严格按照试点疾病临床路径或标准化诊疗方案收治患者，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受卫生行政部门和新农合经办机构监管。
（三）实行首诊负责制，不拒收、推诿试点疾病患者；不将试点疾病范围之外的病种（或关键治疗方法）串换为试点疾病范围内病种（或关键治疗方法）；不将试点疾病定额范围之内的医疗费用（如患者住院期间到外院检查、治疗等费用）通过外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在定额范围之外；不串换第一诊断与第二诊断的位次，损害病人利益或增加新农合基金支出；病人在本院入院前三天在本院门诊检查费用（与试点疾病相关的检查）必须纳入住院费用一并计算；严格执行试点疾病病种出院标准，杜绝诱导或强迫病人“未愈出院”，或将重症患者分解住院。
（四）建立病人举报投诉制度，试点医院及试点病种科室要公布举报电话，依法维护患者权益，对违规行为予以查处。因不规范操作等造成医源性疾病所发生的一切费用，全部由就诊医院承担，新农合不予支付。
（五）严格执行公示制度，将列入按病种付费的疾病名称、定额标准及手术方式等相关内容在医院醒目位置、科室醒目位置进行公示，并通过多种形式向社会宣传。
（六）院内按病种付费领导小组和质量控制小组要制定管理制度和质量控制评价体系，建立医嘱、病历、费用清单点评制度，通过院内信息系统实施实时监测，并定期检查，制定实施按病种付费奖惩措施。
六、组织管理
（一）市卫生局成立按病种付费技术专家指导小组，加强对定点医院按病种付费试点工作的指导、评估，确保试点工作顺利实施。
（二）市卫生局委托市合管办与市级定点医院签署按病种付费定点医疗服务协议，各县市区合作医疗经办机构遵照执行，并依据疾病临床路径或标准化诊疗方案和定点医疗服务协议，监管定点医院医疗服务行为。
（三）市卫生局每半年对市级定点医院开展按病种付费试点工作进行一次考核。主要考核按病种定额付费试点工作管理制度、医嘱、病历、费用清单点评制度、各病种临床路径或标准化诊疗方案、院内信息系统实时监测、宣传、公示、检查、奖惩等工作落实情况，以及病人满意度等评价指标。重点加强对经批准中止临床路径治疗或标准化诊疗方案，退出按病种付费按普通疾病住院结算病例的审核。对每一病种发生1例不合理中止临床路径治疗或标准化治疗方案，退出按病种付费的，新农合基金除不予支付该病例费用外，并予以通报批评；发生2例以上的，新农合基金除不予支付不合理病例费用外，并取消医院该病种定点资格。
（四）对违反按病种付费规定的医疗机构，给予通报批评、暂停1-3个月定点资格并由各县市区合作医疗经办机构扣减垫付费用；造成新农合基金流失的，按照省卫生厅《新型农村合作医疗定点医疗机构违法违规行为查处办法》予以处罚。
（五）试点医院涉及到医疗技术准入的病种，必须取得国家卫生部或省级卫生主管部门医疗技术准入批准，没有取得国家卫生部或省级卫生主管部门医疗技术准入批准的病种，不得开展按病种付费试点工作。
（六）各县市区卫生局、新农合管理中心及各定点医院要广泛宣传，告知参合农民按病种付费疾病范围、定点救治医院和按病种付费补偿政策，引导按病种付费患者到定点医院就诊。
本实施方案由市卫生局负责解释，自2011年7月1日起实行（即：2011年7月1日前入院的重大疾病患者按照各县市区原补偿方案执行），试行一年。
