腹膜透析是终末肾衰竭患者的一种成功的肾脏替代治疗方法，它为终末期肾衰竭患者的生存提供可能。为使腹膜透析治疗更合理、更规范、更经济，以提高患者的生存率和生活质量，有必要建立以循证医学为基础的临床实践指南或共识。国外的K/DOQI腹透指南，即是根据循证医学的要求，在收集大量文献的基础上，由专家们筛选、整理，讨论而形成的，对于腹透临床有很好的指导意义。

一、患者的选择

大多数终末期肾衰竭患者都可以选择腹膜透析，也应有选择腹透的权利。但是为了保证腹透的疗效，在选择透析方式的时候应该考虑一些社会，生理和心理上可能影响腹膜透析效果的因素。对于腹腔严重粘连。严重腹壁缺陷，严重呼吸系统疾病或是腰椎疾病等患者一般不适和腹透。

二、时机的选择

1、早期所转诊：应在普内科，全科医师及心内科，内分泌，风湿科等专科医师中宣传肾脏科相关知识，诸如慢性肾脏疾病的（CDK）分期分层。一旦确诊CKD，应有肾脏科医师协同参与治疗方案的制定,以延缓肾脏疾病的进展。一旦进入CKD IV期，做好肾脏替代治疗准备以改善透析后的生存率。

2、适时透析：一般当患者的肾功能下降至Krt/V<2.0（相当于Ccr<9~14ml/min. 1.73m2）可以考虑开始肾脏替代治疗。但是患者无明显尿毒症状余体征，又无营养不良表现时，可暂不透析。推荐Krt/V在1。5~1.7时可考虑开始腹膜透析。糖尿病患者结合临床，可适当更早开始透析。

三、植管

1、导管选择：长期透析留置导管选用双克夫Tenchoff管，较为常用的是直管。末端卷曲管、鹅颈管等设计的目的是减少出口感染、进液时的疼痛和导管漂移等。

2、导管植入的质量与手术技术密切相关。手术医师应该富有经验，认真负责，注意植入时的每一个细节，以最大限度减少导管相关的并发症。

3、植入导管要点：1） 切口应选在旁正中，以耻骨联合作为标记，不强调脐下二横指。2） 荷包应结扎在深克夫下，深克夫最佳位置于腹直肌鞩中，而不应放在腹腔中。3）浅克夫应置于深皮下，距出口2cm。4）出口方向向上感染发生率高，故出口方向应向下（或水平）。但应用直管时注意不要过度弯曲以免增加漂管的发生。5） 腹透管腹腔段应置于脏层腹膜之间，末端置于真骨盆中。

4、手术方式：1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。2）腹腔镜手术法可以直视导管的位置，但需要特定的仪器，不推荐作为常规手术。3）穿刺法由于无法直接看到腹膜，手术并发症多，尤其不适合肥胖的患者，建议不采用。

5、植管后休整期：1）为提高导管的长期生存，尽可能在植管后二周才开始透析。2）如在此期间需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（小于1500ml）间歇性透析。3）若植管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。

6、术后护理：1）术后导管应制动以利于导管的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。2）在出口完全愈合之前，应用透气性好的无菌纱布覆盖，每周换药一次，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。换药时应由受过培训的专业人员严格按照无菌要求操作。3）一旦出口完全愈合，应每天检查出口，并使用杀菌肥皂或洗必泰等清洁剂。

四、出口和隧道感染

1、出口感染的诊断：出口处有脓性引流物，伴红肿热痛，培养有细菌生长符合出口感染的诊断。如果出口处仅培养有细菌，但无异常征象，不能诊断出口感染。

2、出口感染的治疗：1）首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应先行经验性治疗。经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素有效。如以往有绿脓杆菌感染史，应选用对该细菌敏感的抗生素。待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感的抗生素。2）金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，并常需联合用药。3）加强换药及肉芽组织的清除，换药可每天1－2次。

3、出口感染的预防：1）最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌。每次换液前注意手的清洗。2）莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处金葡菌感染的发生。

4、隧道感染的诊断：1）隧道感染诊断标准：腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热。常合并出口感染。2）隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高其诊断阳性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、顽固性腹膜炎的患者应进行腹透管隧道超声检查，以及早明确是否有隧道感染。

5、隧道感染的治疗：1）对于未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素并加强换药等治疗，并进一步检查，包括加强超声随访，每隔2周复查一次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少30％，可继续保守治疗，反之应拔管。2）通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2周无效者应及早拔管。

6、出口感染和隧道感染的预后：1）预后与病原菌有关。金葡菌、绿脓杆菌导致的感染治疗效果差，拔管率高。2）出口感染合并隧道感染比单纯的出口感染的拔管率高。

五、腹膜炎

1、腹膜炎的诊断：具备以下三项中的二项：1）腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热：2）腹透流出液白细胞计数大于100每毫升，中性粒细胞大于50％。3）腹透流出液中有病原微生物的生长。

2、腹膜炎的预防：1）腹膜炎仍然时腹透患者最常见的并发症之一，不仅增加住院率及死亡率，而且会损伤腹膜，导致技术失败，故应尽力预防腹膜炎的发生。2）最常见引起腹膜炎的原因时接触污染，因此要强调无菌概念，净化操作环境和强化洗手观念，注意无菌操作。3）腹膜炎与患者年龄、肥胖、原发病、包括机体免疫防御功能有关，也与是否有出口感染和肠道感染密切相关。应加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。4）每个腹透单位应定期评估腹膜炎的发生率，每年至少一次，并及时寻找及去除可能纠正的影响因素。5）植入手术时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生。推荐术前一小时及术后12小时内静脉注射1克第一代头孢菌素。

3、腹膜炎的治疗：1）在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养。不同病原菌的治疗和预后不同，因此应提高培养的阳性率。2）经验治疗：在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。各单位也可根据各自常见致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可选用第一代头孢菌素，阴性菌可选用第三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素。使用氨基糖苷类抗生素需注意监测残肾功能和前庭功能，避免重复和长疗程使用。3）待明确病原菌后，再根据病原菌和药敏调整用药。4）用药途径：第一、腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定剂量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔。第二、入患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。第三、对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗1－2袋。5）腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。6）多数感染在治疗后72小时内改善，入治疗5－7天仍无效，需考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。7）疗程：一般病原菌，抗生素治疗两周左右：金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗三周。8）某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。

4、拔管及处理：1）导管相关感染：第一、对复发性腹膜炎、难治性腹膜炎、霉菌性腹膜炎以及难治性导管感染应及时拔管。第二、拔管剪取末端作培养，以了解导管感染的致病菌。第三、拔管后一般需继续使用抗生素5－7天。2）其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生素治疗。