卫农〔2012〕450号

颍州区、颍泉区、颍东区卫生局：

为贯彻落实国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）精神，落实同城农民享受同等的新型农村合作医疗补偿待遇的规定，根据安徽省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（皖卫农﹝2012﹞59号）要求，市卫生局制订了《阜城三区新型农村合作医疗统筹补偿方案（2013版）》，现印发给你们，请认真遵照执行。

                        二〇一二年十一月十三日

阜城三区新型农村合作医疗统筹补偿方案（2013版）

一、指导思想

以国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》为指导，贯彻《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号）、《安徽省人民政府关于县级公立医院综合改革的意见》（皖政〔2012〕98号），按照卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发〔2012〕36号）要求，根据2013年新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合阜城三区2012年新农合运行的实际情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，以扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

 三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：

（一）当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

（二）门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

（三）一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

（四）住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。

四、定点医疗机构分类

新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。

1．起付线的设定

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类类医疗机构的X%分别为14%、13%、12%、11%、25%。如按公式计算的某些Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构的起付线分别低于150元、400元、500元、700元、800元，不得低于上述设置的起付线。

2．补偿比例的确定

省内五类医疗机构住院可报费用的补偿比例表：

有关说明：

（1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、区卫生行政部门和新农合经办机构暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布，各地必须执行。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市区农合办联合现场检查验收。

（2）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。

（3）与三区签订协议、属于三区病人主要或集中流向的省外二级以下（含二级）医疗机构住院起付线不得低于省内三级医院最低起付线执行，省外三级以上（含三级）医疗机构起付线不得低于省内省级医院最高起付线，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行。

（4）对与三区无协议关系且不属于三区病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院起付线不低于3000元，其可报费用按不高于30%（或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%）予以补偿，封顶线不超过1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，参照执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。

（二）住院保底补偿

（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）25万元。

（四）住院分娩补助（补偿）

参合产妇住院平产分娩定额补助、剖宫产分娩定额补助600元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（五）意外伤害住院补偿（不实行即时结报）

1.申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。

2.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。

3.对无法判定有无责任或无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶1万元，不实行保底补偿。

4.对于70岁以上老人或6岁以下儿童无他方责任的意外伤害，其住院医药费用按疾病住院补偿政策执行。

5.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

6.兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

7.意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

六、门诊补偿

（一）普通门诊补偿

门诊补偿严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为55%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），实行以户为单位每人年度补偿金额封顶，农村五保户每人年度补偿封顶额适当提高。

（二）大额普通门诊补偿

对于600元以上的大额普通门诊补偿按疾病对待，起付线按省同级同类医院标准执行，政策内补偿比为60%，年度封顶3000元。

（三）慢特病门诊补偿

 1.常见慢性病门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为65%，年度封顶5000元。可以随时结报，也可定期累计结报一次。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、银屑病、股骨头坏死、丹毒、海默尔综合症、痛风、慢性胃炎。

2.特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报。

特殊慢性病包括以下病症：肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、重症肌无力、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

3.上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。鼓励参合群众积极申请常见慢性病以及特殊慢性病鉴定，不断扩大参合群众受益面。

七、其他补偿

（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（二）按照卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（ 卫农卫发〔2012〕36号）的要求，新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。（新生婴儿享受新农合补偿的必备条件之一：以户为单位，符合参合条件的户内成员必须应参已参）。

（三）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。

（四）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿。

此方案由市卫生局负责解释（本方案从 2013年1月1日起执行。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行）。