为有效减轻重大疾病患者经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，切实解决因病致贫、因病返贫问题，根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会﹝2012﹞2605号）、省卫计委《关于做好2015年新型农村合作医疗大病保险工作的通知》（卫基层秘〔2015〕93号）以及省、市政府《关于2015年实施33项民生工程的通知》要求，结合我市2014年新型农村合作医疗（以下简称新农合）运行的实际情况，市农合办组织三区新农合管理中心负责人进行讨论，研究制定2015年阜城三区新农合大病保险统筹补偿方案。

一、资金筹集

    2015年新农合大病保险资金按照每年度每参合人口15元左右的标准从新农合基金累计结余中列支,具体筹资标准根据各区2014年赔付情况和2015年新农合大病保险政策调整因素,动态合理调整2015年新农合大病保险筹资额。

二、资金管理

根据省财政厅、卫生厅大病保险招标文件精神，综合考虑商业保险机构经办民生工程经验、公司偿付能力、在基层网点分布、管理能力、实际履约状况及服务能力等情况设计考核方案，每年通过公开公平考核确定承办阜城三区新农合大病保险业务的保险机构，由区合管中心与之签订大病保险合同。大病保险资金由三区财政局按照规定支付给承保机构。承保机构要建立专账管理、专项核算。大病保险资金除去支付参合大病患者补偿款及扣除1.5%盈利率之外，年度结余部分，承保机构全部返还新农合基金财政专户；政策性亏损部分，新农合基金与承保机构分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由承保机构承担。

三、资金用途及合规费用范围

（一）资金用途

大病保险专项资金只能用于对新农合补偿后个人自付的合规费用进行再次补偿，但不包括新农合起付标准以下个人自付部分和大病保险起付标准以下部分。

（二）合规费用范围

包括在参合年度就诊治疗且已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用。多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

下列费用不列入合作医疗大病保险合规费用范围：

1.在省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。

2.在与本统筹地区无协议关系且不属于本统筹地区病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院发生的医药费用。

3.在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。

4.在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用。

5.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

6.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

7.各类器官、组织移植的器官源和组织源。

8.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

9.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

10.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。

11.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

12.意外伤害、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

13.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

14、无它方责任的意外伤害。

15.其它不列入合规范围的医药费用。

四、大病保险补偿标准与补偿办法

（一）起付线

大病保险起付线为1.5万元，并依据新农合及大病保险运行情况进行动态调整。

（二）合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合补偿起付线-新农合已补偿费用-大病保险起付线。

新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

（三）大病保险分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）

(四)大病保险补偿封顶线(参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额,不含新农合报销补偿)30万元。

五、大病保险报销

（一）自愿选择

大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险已补偿额。

（二）报销次序

参合患者先办理新农合补偿，后办理大病保险补偿。

自行购买商业保险的参合患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件、也院小结复印件、费用清单复印件（以上复印件均需加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及大病保险补偿报销。

重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理新农合报销及大病保险补偿报销，未享受新农合保险补偿待遇的，不享受新农合大病保险报销待遇。

（三）补偿方式

1、在定点医疗机构办理大病保险即时结报。大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，在具有条件提供新农合即时结报的医疗机构完成大病保险结报服务，实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”即时结报服务。定点医疗机构先行垫付，统一与承保单位结算。

2、在区新型农村合作医疗管理中心结报。参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，携带身份证明、就诊卡复印件、结算补偿单据等材料到承保单位办理大病保险结报。

六、工作要求

（一）加强领导，精心组织。各部门要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，抓紧抓实。

（二）稳妥推进，及时总结。区卫生局、财政局要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进，注意总结经验,及时研究解决发现的问题，加强评估，及时对大病保险工作进展和运行情况进行总结。

（三）统筹协调，密切协作。卫生、财政等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。区卫生局定期对承保机构服务情况进行考核，重点考核承保机构服务开展情况、资金使用情况、合同条款执行情况、群众满意度等。

（四）注重宣传,加强引导。各部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

七、其他

（一）本方案从2015年4月15日执行。

（二）本方案由阜阳市卫生局、财政局负责解释。