阜阳市卫生局文件
卫农〔2015〕148号
关于印发《阜阳市市级医院按病种付费实施方案(2015版)》的通知
各县市区卫生局，市级新农合定点医疗机构：
现将《阜阳市市级医院按病种付费实施方案（2015版）》印发给你们，请认真贯彻执行。
阜阳市卫生局
2015年4月20日
抄送：省卫生计生委
阜阳市卫生局办公室 2015年4月20日印发
阜阳市市级医院按病种付费实施方案（2015版）
根据原省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》（卫农秘〔2013〕790号）、省卫计委《关于调整省级医院新农合按病种付费病种定额标准的通知》（卫基层秘〔2015〕70号）的要求，为全面深化安徽省医药卫生体制综合改革，推进新农合支付方式改革，提高新农合基金使用效率和保障效能，结合我市实际，研究制定《阜阳市市级医院按病种付费实施方案（2015版）》。
一、按病种付费的基本原则
1、新农合基金定额支付、病人按实际费用的固定比例自付、超定额部分的费用主要定点医疗机构承担。
2、参合重大疾病病人的补偿待遇明显提高、新农合基金的保障效能进一步提升、医疗机构合理利益得到保证。
3、实行差别补偿，体现各级医疗机构的各自功能。
二、按病种付费范围
1、医疗机构范围：阜阳市人民医院、阜阳市第二人民医院、阜阳市第三人民医院、阜阳市中医医院。
2、疾病病种（或相关诊断组）：见附件1、附件2、附件3。
三、按病种付费费用新农合基金支付办法
（一）同时符合以下条件，执行按病种付费
1、患者须参加新农合并在上述新农合定点医疗机构住院治疗。
2、患者主要疾病诊断、年龄及主要治疗方法须同时符合本方案规定的按病种付费病种范围。病种范围包含该病种所有的并发症及合并症、不同手术方式及使用的医疗材料。患者同一病种多次住院，不受打包次数限制。
3、患者按规定治疗方法住院治疗所发生的当次住院医药费用（包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出）。
（二）以下费用，不执行按病种付费
1、非本方案规定的治疗方法或者不符合本方案规定的按病种付费范围，不执行按病种付费，按新农合统筹地区原补偿方案补偿。
2、主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病种付费，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案补偿。
3、患者按照出院标准出院后，因强化、维持等治疗再次住院（或门诊）发生的医疗费用，均不列入按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案补偿。
（三）按病种付费定额标准及新农合基金支付金额
1、参考全省及我市医疗机构的费用水平，经与市级医院协商后，同组疾病的费用标准以不高于该组疾病在省同级同类医疗机构住院诊疗的平均费用确定按病种付费病种的定额标准（以下简称定额标准）。
2、基金付费。按照前款确定的定额标准，新农合基金按照本方案规定的支付比例，对每例住院患者实行定额付费（打包付费）。各病种定额标准及新农合基金支付定额（见附件）。
3、患者付费。以当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）为基数，患者按本方案规定的自付比例，支付个人承担的费用。
4、新农合基金对市级医院按病种付费病种的定额补偿，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，计入患者当年新农合封顶线计算基数。
5、新农合基金对按病种付费特殊病例的补偿规定。
患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，当次医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院，执行新农合统筹地区原补偿方案。
患者当次住院医药费用超过定额2倍以上（不含2倍）的，其超过部分的费用，新农合基金按照本方案规定的基金支付比例的50%另外追补给定点救治医院。追补的“特殊病例”须控制在该医疗机构年度内收治的该病种病例总数的5%以内。患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上病种诊疗的，按照最高定额标准的病种，新农合基金支付定额费用。
患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上病种诊疗的，按照最高定额标准的病种，新农合基金支付定额费用。
四、住院、报销与结算流程
1、患者携带参合证（或卡）、身份证（或户口本）等到定点医院就诊，经审核患者参合身份与实际年龄（患者实际年龄按照出生日期与入院日期的间距计算），确认符合按病种付费范围，且患者愿意按病种付费，实行按病种付费诊疗与管理（标注“按病种付费”）。
2、患者入院时，按该病种定额标准以及规定的自付比例预交住院费用，当实际住院费用超过定额标准时，原则上按相同比例续缴预交金，超出定额标准的费用，原则上新农合基金不予承担，由患者和医院共同承担，患者出院时按定额付费比例据实结算。
3、患者费用补偿结算按照即时结报管理流程，经治定点医疗机构先为参合患者垫付新农合补偿款，然后由经治定点医疗机构定期与患者参合地新农合管理经办机构结算，新农合经办机构审核后及时拨付给经治定点医疗机构。
五、医院职责
1、定点医院与病人或家属签订《按病种付费服务协议书》，承诺严格按诊疗方案收治患者，规范服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受市卫生局监管。
2、强化奖励和激励机制。低于定额部分的“节省费用”由医疗机构及其相关诊疗组医务人员受益。医疗机构要与相关科室、科室要与诊疗组医务人员层层签订责任状，确保按病种付费完全执行到位,不能出现因费用而选择病种执行现象。定点医疗机构内部要建立强效激励机制，对于严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）合理用药、合理检查、合理施治、“按病种付费”实际执行率达到95%以上的医务人员，给予奖励。医疗机构必须将此项工作的奖励措施在院内公布，并报市农合办备案。
3、严厉制裁和惩罚违规行为。凡是发生下列情况之一，新农合基金全额拒付医疗机构垫付的报销款或取消该医疗机构相关病种的新农合定点资格。情节严重的，取消其相关科室的新农合定点资格甚至医疗机构的新农合定点资格：一是以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，对符合“按病种付费”的患者不执行“按病种付费”的；二是串换主要诊断与次要诊断的位次，退出“按病种付费”的路径，损害病人利益；三是将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用；四是诱导或强迫病人“未愈出院”，拒收、推诿重症病人或将重症患者分解住院，将病种范围之外的病种串换为按病种付费范围内病种，损害病人利益或增加新农合基金支出。
4、不得减少病种诊疗方案规定内的服务内容，损害患者利益；不得随意增加病人的医疗费用负担，确需病人自费的项目必须填写“知情同意书”，征得病人或其家属签字同意。
5、如患者特殊情况中途确需退出诊疗方案，不宜实行按病种付费的，经治临床科室须书面报医院农合办（医保办），医院农合办（医保办）组织院内专家组审定批准并报市合管办备案。其实际医疗费用新农合基金按原方案补偿。
6、定点医院应将按病种付费的疾病名称、定额标准、补偿比例等进行公示，做好宣传和解释工作。
7、参合病人应主动配合治疗，服从医院管理，不得提出与定额付费病种诊疗无关的要求。凡达到规定疗效标准，不按医嘱出院者，自收到出院通知书后的医疗费用由患者自行负担。
8、参合病人有权向卫生行政部门、新农合管理中心举报投诉试点医院和医务人员的违纪违规行为。
六、其他规定
1、出院第一诊断疾病为按病种付费病种，其发生的住院医疗费用按定额付费标准执行。
2、病人住院期间，发生与定额付费病种密切相关的并发症时，其费用不得另行收取。发生的与定额付费疾病无关的合并症需要治疗时，协议终止，所发生的医疗费用据实结算。
3、病人确需转院治疗时协议终止，发生的医疗费用据实结算。
4、同一疾病需转科治疗，在该院发生的医疗费用全部纳入定额结算范围。
5、病人住院期间因自身原因自动终止定额付费，医院应在病历中详细记录，并经病人或其家属签字同意。
6、对未达到规定疗效标准，定点医院因费用问题通知病人出院时，病人可以拒绝接受，所有费用纳入定额结算范围。
七、组织管理
1、市卫生局每半年对市级定点医院开展按病种付费工作进行一次考核。主要考核按病种定额付费工作管理制度、医嘱、病历、费用清单点评制度、各病种临床路径或标准化诊疗方案、院内信息系统实时监测、宣传、公示、检查、奖惩等工作落实情况，以及病人满意度等评价指标。重点加强退出按病种付费按普通疾病住院结算病例的审核。对每一病种发生1例不合理退出按病种付费的，新农合基金除不予支付该病例费用外，并予以通报批评；发生2例以上的，新农合基金除不予支付不合理病例费用外，并取消医院该病种定点资格。
2、对违反按病种付费规定的医疗机构相关科室，给予通报批评、暂停该科室1-3个月定点资格，按照省卫生厅《新型农村合作医疗定点医疗机构违法违规行为查处办法》（皖卫农〔2011〕11号）予以处罚。
3、涉及到医疗技术准入的病种，必须取得国家卫计委或省卫计委医疗技术准入批准，没有取得医疗技术准入批准的病种，不得开展按病种付费工作。
4、各县市区卫生局、新农合管理中心及各定点医院要广泛宣传，告知参合农民按病种付费疾病范围、定点救治医院和按病种付费补偿政策，引导按病种付费患者到定点医院就诊。
本实施方案由市卫生局负责解释，自2015年4月25日起施行（即：2015年4月25日前入院的患者按照原补偿方案执行）。
