阜医保〔2016〕2号
各定点医疗机构：
为进一步推进医疗保险付费方式改革，规范定点医疗机构诊疗行为，控制医疗费用过快增长，减轻参保患者负担，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，在实行“预算管理、总额控制”结算办法基础上，进一步探索、完善单病种结算管理方式。
一、单病种结算
单病种结算是对疾病比较单一、临床路径相似、诊疗相对规范、费用相对集中的病种或治疗方式以单个病种为单位实行单独结算的付费方式。
二、单病种结算的基本原则
在合理补偿定点医疗机构医疗服务成本的前提下，控制医药费用的不合理增长；在保障医保基金安全的前提下，简化医疗保险经办机构与定点医疗机构的结算程序。
三、单病种结算的范围和基金支付定额
纳入阜阳市基本医疗保险单病种结算管理的病种，暂定为十种（均为手术治疗），具体病种及基金支付定额见附表。
参保人员患此十种疾病，在定点医疗机构从诊断入院到按临床路径或标准化治疗方案治疗出院，所发生的各项医药费用，均列入单病种结算范围。对确定纳入单病种结算范围的医疗费用，由医保基金按单病种结算定额支付，不纳入定点医疗机构医保基金总额预付指标或医保基金次均支付定额结算。
三个月内复发、相同部位需再次手术的，定点医疗机构应免除手术费用，其他医疗费用，不列入单病种结算范围。
因参保患者自动出院、转院、死亡等原因，当次住院费用未达到单病种结算总费用定额标准80%的，退出单病种结算，仍按定点医疗机构与医保经办机构所签定点协议规定的其他方式结算。
四、住院报销与结算流程
（一）参保患者仍按普通疾病住院结算方式结算费用。
（二）按照出院标准治愈出院的，医保经办机构与定点医疗机构按病种定额结算。
定点医疗机构按季向医保经办机构申请单病种费用结算。经审核不符合单病种结算条件的，医保基金不予支付，也不再纳入总额指标或次均费用结算。
五、定点医疗机构职责
（一）严格审查确认参保人员所患疾病及治疗方式是否符合单病种结算标准，认真按单病种结算病种编码选取、上传出院诊断。
（二）定点医疗机构要按照卫生部《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床手术操作规范》等卫生技术规定，制定具体临床路径或标准化诊疗方案，并严格按照临床路径或标准化诊疗方案收治患者，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。
（三）实行首诊负责制，不拒收、推诿病人；不得将单病种结算范围之外的病种（或关键治疗方法）串换为范围内病种（或关键治疗方法）；不得将超出单病种定额的医疗费用通过外购处方、分解住院、分解支付等方式转嫁给医保基金或参保患者；严格执行疾病病种出院标准，杜绝诱导或强迫病人“未愈出院”，或将重症患者分解住院。
（四）建立举报投诉制度，定点医疗机构及涉及单病种结算的科室要公布监督举报电话，依法维护患者权益，对违规行为予以查处。经鉴定属于医疗事故或因不规范操作等造成医源性疾病的，所发生的一切费用均由就诊医院承担。
（五）严格执行公示制度，将列入单病种结算的疾病名称、定额标准等相关内容在医院醒目位置、科室醒目位置进行公示，并通过多种形式向社会宣传。
六、考核管理
医疗保险经办机构要定期考核定点医疗机构单病种结算管理工作，审查医嘱、病历、费用清单、各病种临床路径或标准化诊疗方案以及病人满意度等考核指标。定期对单病种结算运行中存在的问题进行汇总分析，加大对定点医疗机构的监督检查力度。对虚报单病种结算人次、费用的，违反相关法律、法规和医疗保险基金管理规定的，按所签定点医疗机构协议，核减相应金额并纳入年度考核指标管理，情节严重的，报人力资源和社会保障行政部门进行相应处理。
在初步试行单病种结算的基础上，逐步扩大单病种结算范围，减轻医保患者医药负担，控制医疗保险基金支出过快增长。
七、本办法从2016年1月起执行，如政策调整，另行通知。
阜阳市医疗保险基金管理中心
2016年1月20日
