【一般资料】 性别: 男 年龄: 18 岁

【主诉】 咳嗽咳痰，胸痛2月第二次入院。

【现病史】 患者因"体检发现肺部阴影1周。"于2010年11月14日第一次入住我院。入院时查PPD皮试强阳性。外院胸部CT提示"右上肺结核"。入院后完善相关检查，诊断为"继发性肺结核 右上 涂（-） 初治"，予以2HRZE/4HR方案抗痨治疗及对症支持治疗。用药期间无不适，复查胸部CT示"右上肺多个结节，结核可能，其他待删。建议检查全身情况，排除转移灶，与入院前胸部CT比较，病灶变化不明显。"综合患者年龄、PPD皮试、其他各项检查结果，考虑肺部病变结核可能性大。于2010年12月7日出院。出院后继续上述方案抗痨治疗，服药欠规律（利福平、乙胺丁醇都按时服药，异烟肼有时忘记服，比嗪酰胺用量错误0.75Qd），用药期间稍感恶心纳差，2月前开始无明显诱因出现阵发性咳嗽，不剧烈，以晨起时明显，伴少至中量白粘痰，同时出现双侧前胸痛，呈阵发性针刺样疼痛，不剧烈，持续数秒钟至数分钟不等，深吸气、咳嗽时明显。今日来我院复查，摄胸部CT示"右上肺结节灶改变：结核局部进展？占位病变？必要时增强CT或穿刺活检"为求进一步诊治，今日第二次入住我院，患者自起病以来，精神睡眠可，食欲欠佳，大小便正常，体重无明显减轻。

【既往史】 既往体健

【体格检查】 -T36.6℃，P74次/分，R20次/分，BP109/64mmHg, 发育正常，营养中等，神清检查合作，自主体位。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm,触无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，心音正常，无杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音(-),肠鸣音5次/分，调不高。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门及外生殖器未查。双膝及跟腱反射存在，克布巴氏征阴性，双下肢不肿。

【辅助检查】 -胸部CT：右上肺结节灶改变：结核局部进展？占位病变？必要时增强CT或穿刺活检。血常规、肝肾功能，电解质：未见明显异常。

【初步诊断】 右上肺病变查因：结核？肿瘤？ 

【诊疗过程】 入院后查胸部增强CT示：右上肺病灶增大，性质难定，考虑结核进展，合并炎症？类赫氏反应？恶性病变仍不能完全排除。建议治疗后复查。心电图：1、窦性心律。2、V1-V3R波递增不良。颈部、胸腔、腹部彩超均未见明显异常。血沉：1.2mm/h。血常规、肝肾功能、血凝、肿瘤标志物均未见明显异常。结核抗体阴性。患者第一次住院情况：患者男，18岁，因体检发现肺部阴影1周入院，体查：双肺叩呈清音，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。入院后查颈部、胸腔、腹部彩超均未见明显异常。血常规、肝肾功能、血糖血脂、肿瘤标志物、血凝、电解质、血沉均未见明显异常。结核抗体阴性。痰涂片三次均未发现抗酸菌。纤支镜检示：支气管炎性表现。刷片未发现抗酸菌。纤支镜刷液：检见少量中性粒细胞，大量巨噬细胞，未见恶性细胞。入院后予以2HRZE/4HR方案抗痨治疗及对症支持治疗。复查胸部CT示：右上肺多个结节，结核可能，其他待删。建议检查全身情况，排除转移灶，与入院前胸部CT比较，病灶变化不明显。患者行VATS下右上肺肿块切除术。

【病理活检】 镜下见片状干酪样坏死、上皮样细胞及多核巨细胞。符合结核。