信息化支撑下的家庭医师签约模式
王学艺17-12-26评论(0浏览(3916

——医防融合的新机制

 

界首市人民医院 王学艺

 

基于医疗资源配备不平衡,基层医院缺医少药,乡村医疗机构服务能力差,慢性病健康管理无序等突出问题,针对百姓看病难、看病贵等就医难题,界首市人民医院在国家医改政策的指导下,在市场机制的锻炼下,在医保支付政策改变的环境下,不断的摸索,2016年探索推出信息化支撑下的家庭医生签约模式---医防融合机制。

  从各地探索情况看,政府主导的医改很难取得完全的成功,因为自上而下的改革往往不能透彻了解基层要什么;业务主管部门主导的医改也很难成功,因为它站在监管部门的角度,是一种控制思维,改革容易走进误区。界首医改是自下而上的改革,是基层医疗机构自发形成的改革。

近年来,全国医改百花齐放,安徽医改走在全国前列,创造了很多好的经验,医共体建设就是其中之一。2015年,界首市成为安徽省第一批医共体试点,开始了医改探索。2015年底,界首市又对市人民医院进行改革,在全省率先公开招聘公立医院院长。

围绕“国家出台了很多医改政策,如何落地?在激烈的市场竞争中,医共体如何建设?在按人头付费的医保支付政策条件下,如何把医保资金节省下来?”这几个问题,界首市人民医院院长曾庆胜进行了深刻的思考,曾庆胜认为,很多地方医改模式难以推广,关键是没有解决防病及治病的矛盾问题,让老百姓少生病,得病了要合理的诊治,走医防融合的路子,或许是解决问题的关键。既往国家大力推行家庭医生签约服务,政策导向正是为了防病及合理诊治,但落地困难。从基层实际情况看,推广家庭医生签约制度有两大“痛点”:一是乡村医生很少是全科医生,他们缺乏履约能力,也得不到老百姓的信任;二是乡村医生为了完成任务,普遍存在造假现象,群众健康档案数据失真。医防融合在破解这两大“痛点”上有了用武之地。参考其他地方医改经验,设计出一套改革方案:信息化支撑下的家庭医生签约模式。

该模式由政府主导,卫生主管部门牵头,各级政府、医院共同参与的工程,以信息化建设为支撑,通过建立全员人口信息库、居民健康档案库、电子病历库、收集信息库、决策分析库,实现县、乡、村医共体信息一体化,在医疗平台内,形成以电子病历为核心,以慢性病管理为抓手,以远程门诊为特色,以签约服务为保障的新模式,让门诊服务与健康管理有机结合;同时建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式,为患者提供多方位、多层次的医疗服务,在缓解百姓看病难的同时,也减轻了百姓的经济负担。在医保资金分配方式方面,切出部分医保资金用于奖励乡村医生履约,制定科学的监督制度,把部分医保资金交给乡医管理,变医疗收入为医疗成本,既提高了乡医收入,提升乡医工作热情,又能节省医保资金。

为了提升家庭医生履约能力,界首模式完善了“1+1+1”签约服务,即在医共体内由1名村医、1名乡医和1名县级医生共同签约、共同履约,这样才能得到老百姓的信任。而且,签约群众享受八项优惠政策:门诊费用提高一倍,门诊报补提高10%,住院报补提高5%,转诊享受一站式服务,免费赠送120元标准的健康体检,免费远程门诊、健康宣传等。门诊统筹费用从原来150元提高到300元,因为很多慢性病在门诊看就行了,提高费用可以引导病人多看门诊、少住院,这样就节省了医保资金。大病医疗如果市医院解决不了,就在医联体内转诊。一个肿瘤在医联体内签约的大医院治疗可能只要3万元,而在其他医院可能要多花几万元,甚至十几万元。这样就大大节省了医保资金。对于老百姓说,可以享受一站式服务,自己不用去找专家,而且医院免费用车接送,患者也愿意。

界首医防融合模式另一特点,是信息化支撑。界首市人民医院医共体建立了城乡一体化的信息化系统,医共体内病人所有的医疗信息和健康信息都是互联互通的。老百姓在村卫生室看病,可以通过远程门诊直接连到市人民医院任何一个诊室,医生免费给病人看病。哪怕医生不在诊室,也可以通过手机APP进行远程门诊,从而保证了团队履约。在信息化系统建设中,界首市还在全国率先引入智能穿戴系统,通过面部识别,确保了村民健康体检和健康档案的真实性。

很多地方医改思路都是“管”,“界首模式”则是从“管”到”“理”。只要把事情理顺了,不需要去管。“界首模式”从“管”到“理”转变的关键,是利益机制的科学设计,这也是界首医改的关键内核。在不增加财政投入的前提下,通过将部分医共体内医保资金前置为疾病预防经费,提高各级医生防病及履约的积极性,从而提高慢性病管理的达标率,降低慢性病并发症的发病率,实现防病、治病的深度融合。

界首市在医保资金分配上进行了重大改革。在家庭医生签约中,根据签约包的类别收取居民20—150元的签约费,医保资金按12的比例配套作为防病经费。其中,10%给村医,让他们做签约服务和健康宣传;40%用于老百姓的健康体检;50%给乡医,如果病人没有住院,乡医就能按人头拿到这部分经费。为了避免出现乡医因为要拿履约经费而不让病人住院的道德风险,在信息化系统中设计了双向转诊功能,转诊之后乡医仍然能得到1/3的防病经费。这样乡医就没有必要去拖延病情,而是合理诊治。这样的利益机制设计,充分调动了医生的积极性,真正实现基层医生从治病向主动防病转变,主动成为医保资金和居民健康的“守门人”。这是界首医改的独到之处,如果不解决医生的积极性问题,模式再好也执行不下去。过去,乡村医生靠卖药吊水赚钱,看不好的病人转给私人医院拿回扣,俗称“卖病人”。改革后,村医专心从事防病工作,但收入却至少翻了一番。经过测算,防病经费加上公共卫生经费等,村医每月收入至少增加2—3千元,而乡镇医生每月收入增加4—5千元,极大提高了他们防病的积极性。

1块钱去防病,能节约7—8元治病费用,经过测算,界首市人民医院医共体每年拿出来1600万元去防病,能省下医保资金9000万元左右。在医保按人头付费条件下,筹集的医保资金按照85%的比例拨给医共体,病人医疗保险也全部由医共体来支付。为了引导医生合理诊治,节省医保资金,界首医改还设计了另一个利益机制,就是将医保结余资金按343的比例,奖励给市乡村三级医生。过去,市乡村医生都想多看病、多赚钱,只有真正成为医共体,在一个锅里吃饭、一个家庭过日子才会想到省钱,不然谁都想多花钱。花钱虽然有利润,但也有成本,而省下来的医保资金全是利润,这样有效避免了医保资金浪费的问题。

近年来,国家推行分级诊疗、基层首诊,并且提出90%县域内就诊率的目标,政策落地的关键在于提高基层的医疗服务能力,而这也是界首医改最为关键的一环。2016年以来,界首市人民医院在医共体内,投资一千多万元建设乡镇卫生院和村卫生室。同时,把阑尾、疝气等手术尽量下到乡镇卫生院去开。市医院做阑尾手术要5000元,而乡镇卫生院只要2000元,为了把这钱省下来,让市医院医生到乡镇去做,没有手术室帮它建,没有医生市医院派医生。只有基层服务能力提高了,家庭医生、基层首诊等国家政策才能真正落地。

市医院在人财物方面全力支持村卫生室建设,这是理念问题。从市医院的角度来说,是弃低端、要高端,小病在乡治,市医院要的是大病医疗。过去大病都是外出就医,现在通过家庭医生签约服务,病人不乱跑了,大部分在市级医院看,做不了的手术就请大医院的专家来做。市级医院要致力于开发高端医疗市场,因为高端医疗市场非常大。从国外来看,美国公立医院只占30%70%是民营,韩国占90%,民营医院提供高端服务,而现在中国的医疗高端市场还没有开发出来,市医院就是要去开发这块大蛋糕。

尽管界首医改实践只有不到一年时间,但效果已经显现。例如2017年上半年,孙小集行政村门诊人次同比上升6.6%,但门诊输液率却下降了31%。门诊人次上升说明老百姓开始相信它了,输液率下降说明村医合理诊治,主动去省钱了。从全市来看,2016年县内就诊率为83%,今年已经接近了90%,意味着大量外出就医的病人回流了,体现了老百姓对医共体医疗服务质量的满意和信任。同时,医保资金也明显节省下来了。从基层来看,乡村医疗服务能力大大提升,基层首诊率也不断提升。而且,基层医生待遇提高了,人才愿意到基层去,从根本上解决了基层缺医问题。

在“健康中国”战略指引下,界首市开展了以打造健康界首为主线,以信息化建设为支撑,以家庭医生签约服务为抓手,以绩效分配为导向的医防融合新模式,成效初步显现。医改最终要建立完善全覆盖、保基本、多层次、可持续的基本医疗卫生制度,让广大群众共享医改成果。

2016年以来,界首市人民医院积极着手落实绩效考核改革,通过绩效发放与医防融合的有机结合,从而调动了县、乡、村三级医生的工作积极性。对医共体单位帮扶上,市医院院实行人财物全面支持,对5家医共体成员共投入400余万元,设备包括DR4台,彩超4台,CT1台,并举办全科医学知识培训班39次,受益医生8000余人次。

通过这一系列的有力措施,界首市人民医院在医防融合工作开展当中,已经逐渐摸索出具有本地特色的“界首模式”,完全符合国家综合医改精神,是使病人、医生、医院、政府都能受益的多赢模式,

界首医改被称作“自下而上”改革。既提升了医疗服务水平,也让老百姓得到了实惠。界首市医防融合作为新医改的新模式,受到省内外同行及社会各界的广泛关注,今年八月份以来,安徽省卫计委组织全省14个地区、一百多个县区的专家领导来界考察交流,而且该模式也得到国家卫计委领导和国内知名医改专家的充分肯定;安徽省颇具权威的《决策》杂志及多家媒体也相继报道了界首的医防融合模式,称赞界首为“医改的小岗村”。

2017102022日,第四届中国县域卫生发展论坛暨首届全国医联体建设大会在成都盛大举行,界首市人民医院荣获“中国医联体探路先锋”奖,曾庆胜院长被评为“中国县级医院百佳院长”,曾庆胜院长被聘任为“全国第二批县域卫生发展研究中心专家”三项大奖。

 

 

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