2. 血糖的控制

早期严格控制血糖是预防和治疗糖尿病肾病的主要措施。在糖尿病肾病的各期，均应将血糖控制放于治疗措施的首位，尽可能将血糖控制在正常范围，使糖化血红蛋白低于7% 。当已进入临床糖尿病肾病阶段，往往伴有 GFR 的下降，使用口服降糖药易于诱发低血糖，也难以达到有效控制血糖的目的，为此推荐使用胰岛素。胰岛素约 30% — 40% 通过肾脏代谢，当患者出现肾衰竭，胰岛素在肾脏的降解减少，半衰期延长，应定期检测血糖，及时调整胰岛素用量，以免发生低血糖。

3. 控制高血压和降低尿蛋白

研究已经证实有效地控制血压可延缓或阻止蛋白尿和肾功能损害的发生。糖尿病患者降压药的学则要兼顾血糖的控制，肾小球内压的下降及肾功能的保护作用等。常用的降压药物包括利尿剂，β受体阻滞剂，α受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI ， ARB 等。糖尿病肾病患者血压的控制比非糖尿病肾病要求更为严格。目前推荐的降压治疗目标是： 24h 尿蛋白 <1g ，血压应控制在 130/80mmhg 以下， 24h 尿蛋白 >1g ，血压应控制在 125/75mmhg 以下。降压首选 ACEI 和 ARB 。（ 1 ） ACEI 和 ARB 是糖尿病肾病控制血压的首选药物，此两类药物不仅可以有效地控制血压，而且通过扩张出球小动脉，降低肾小球内压和肾小球滤过压，继而减少尿蛋白的排泄，还可以抑制肾小球细胞外基质的合成，防止肾小球硬化，在降低尿蛋白的作用上，此两类药物联合应用效果更佳。因其联合可以完全阻断肾素——血管紧张素系统，并通过增加缓激肽水平增加血管舒张效应。目前多主张在出现微量白蛋白尿时开始使用ACEI 和 ARB ，因此两类药物治疗可发生血肌酐和血钾的升高，故在开始应用的 3 — 5 天应监测肾功能和电解质。治疗潜在的不良反应是肾小球滤过率的下降，当血肌酐上升低于 30% 时，建议坚持治疗，当血肌酐已经超过 4mg/dl ，则无必要使用 ACEI 以减少尿蛋白及延缓肾功能衰竭的进展。（ 2 ）其他降压药物：利尿剂，钙拮抗剂等可以有效降低血压，也作为糖尿病高血压的一线用药，但因对尿蛋白无明显的下降作用，因此不作为首选用药。钙拮抗剂长期服用可能有利于糖尿病患者血流动力学和尿蛋白排除的改善。α受体阻滞剂，对糖尿病高血压疗效佳，且不影响糖和脂肪代谢，值得注意的是，初服此药患者可引起体位性低血压，应加以注意。β受体阻滞剂可以影响胰岛素分泌，一般仅选择性的用于有心率快合并冠心病的糖尿病患者。单纯使用利尿剂降压对于糖尿病高血压患者是不可取的。

4. 终末期糖尿病肾病的替代治疗

常用的替代治疗方式主要有：血液透析，腹膜透析，肾脏移植。由于目前肾源难以寻觅，故在肾脏替代治疗中血液透析和腹膜透析是主要的两种。在选择透析方式的时候应根据患者的具体情况，包括身体状况，对水分清除的耐受性，患者的独立性和自主性，患者的文化素质，家庭环境和个人意愿等。（1 ）透析时机的选择：终末期 糖尿病肾病患者在 Ccr 低于 15ml/min 开始透析，此外即使未达到此标准，如果存在严重的水纳潴留，心功能衰竭经药物治疗不佳，胃肠道症状明显，睡眠节律障碍或神志异常等均为开始透析的指征。（2 ）血液透析：适合于糖尿病视网膜病变至视力下降无法自我操作者，曾行腹部大手术者，腹膜炎导致腹膜透析无法进行者抚摸运转功能异常等。接受血液透析的糖尿病患者易发生低血糖，透析期间应注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，多数患者需要减少剂量，避免减少低血糖的发生。（3 ）腹膜透析：在某种意义上来说，此种透析方式是糖尿病患者的首选，其优点是：可以较血液透析更好的保护残余肾功能，无需肝素抗凝，适合有活动性眼底出血患者，一定程度上保护了患者的视力。另外易于控制血压，无需建立动静脉内瘘，操作简便。其优点也是很多学者认为此方式是糖尿病患者肾脏替代治疗的首选方式的原因所在。

综上所述，我们对糖尿病与肾脏之间的关系有了基本的了解，有效控制了糖尿病，就能降低糖尿病肾病的发病率，就能切实减少尿毒症。同时我们也建议尿毒症患者能够正确选择最适合自己的肾脏替代（包括血液透析，腹膜透析及肾脏移植）治疗措施。相信在专业医生的指导治疗下，糖尿病及糖尿病肾病患者的明天会更加美好。