附件 1 ：

阜阳市第二人民医院新型农村合作医疗按病种付费实施方案（ 2014 修订版）

为配合我省新农合支付方式改革工作的推进，进一步 规范临床诊疗行为，促进因病施治、合理检查与合理用药， 控制医药费用不合理上涨，提高新农合基金使用效率和保障效能，依据阜阳市卫生局卫农 [2014]251 号《关于印发阜阳市市级医院按病种付费实施方案（ 2014 版）的通知》（下称：《通知》）文件要求， 结合我院实际，特 制定《阜阳市第二人民医院新型农村合作医疗按病种付费实施方案（ 2014 修订版）》。

一、组织机构与职责

1 、重新组织成立由院长任组长、分管副院长任副组长、院办公室、医务科、财务科、药剂科等职能科室负责人为成员的阜阳市第二人民医院新型农村合作医疗按病种付费管理领导小组（见附件2 ）。主要负责本院有关新型农村合作医疗按病种付费制度的制订、修改、实施和管理工作。

2 、领导小组下设院内专家组和质量控制小组。

（ 1 ）院内专家组主要职责为 按照国家卫计委颁布的 《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床技术操作规范》等卫生技术规定，制定具体临床路径 或规范化诊疗方案 ， 负责推动本院各临床科室新型农村合作医疗按病种付费制度的执行。同时负责 审批 临床科室报送的因患者特殊情况中途确需退出临床路径或规范化诊疗方案，不宜实行按病种付费的申请表， 报市合管办备案。

（ 2 ） 院 质量控制小组负责本院新型农村合作医疗按病种付费制度的监督和检查，制定本院按病种付费质量控制评价体系，建立医嘱、病历、费用清单点评制度，制定实施按病种付费奖罚措施，通过院内信息系统实施实时监测，组织有关专家每季度定期检查汇总并公布结果，通报全院，提出整改和奖罚意见。

二、按病种付费服务管理要求

1 、符合《通知》规定的按病种付费病种，新农合基金定额支付、病人按实际费用的固定比例自付，超定额部分的费用由医院承担。

2 、要求所有符合《通知》规定按病种付费的病种均要纳入住院按病种付费服务管理，以保障提高参合住院病人的补偿待遇和进一步提升新农合基金的保障效能。

3 、各科按病种付费疾病病种（或相关诊断组）见附件 3 。

三、纳入按病种付费的条件

1 、患者须参加新农合并在我院住院治疗。

2 、患者主要疾病诊断、年龄及主要治疗方法须同时符合本方案规定的按病种付费病种范围。病种范围包含该病种所有的并发症及合并症（以合并症治疗为主的不列入该病种按病种付费 ）、不同手术方式及使用的医疗材料。患者同一病种多次住院，不受打包次数限制。

3 、患者按规定治疗方法住院治疗所发生的当次住院医药费用（包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出）。

4 、以下费用，不执行按病种付费：

（ 1 ）非本方案规定的治疗方法或者不符合本方案规定的按病种付费范围，不执行按病种付费，按新农合统筹地区原补偿方案补偿。

（ 2 ）主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病种付费，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案补偿。

（ 3 ）患者按照出院标准出院后，因强化、维持等治疗再次住院（或门诊）发生的医疗费用，均不列入按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案补偿。

四、按病种付费定额标准及新农合基金支付原则和要求

1 、基金付费。对符合按病种付费规定的病种住院费用，新农合基金将按照本方案规定的支付比例，对每例住院患者实行定额付费（打包付费）。

2 、患者付费。以当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）为基数，患者按本方案规定的自付比例，据实支付个人承担的费用。

3 、新农合基金对按病种付费病种的定额补偿，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，将计入患者当年新农合封顶线计算基数。

4 、新农合基金对按病种付费特殊病例的补偿规定：

（ 1 ）患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，当次医药费用未达到定额标准的 50% 的，退出按病种付费管理，按普通住院，执行新农合统筹地区原补偿方案。

（ 2 ）患者当次住院医药费用超过定额 2 倍以上（不含 2 倍）的，其超过部分的费用，新农合基金按照《通知》规定的基金支付比例的 50% 另外追补给定点救治医院，其余超定额基金支付部分仍由医院承担。

（ 3 ）患者在一次住院过程中同时实施并完成 2 个以上病种诊疗的，按照最高定额标准的病种，新农合基金支付定额费用。