五、住院、报销与结算流程

1 、患者携带参合证（或卡）、身份证（或户口本）等到我院就诊，需住院者经门诊医生初步审核患者参合身份与实际年龄（患者实际年龄按照出生日期与入院日期的间距计算），确认符合按病种付费范围，且患者愿意按病种付费，签住院证时在住院证上标注“按病种付费”字样，办理住院后进入按病种付费诊疗与服务管理流程。

2 、患者入院时，按该病种定额标准以及规定的自付比例预交住院费用，主管床位医师与病人或家属签订《按病种付费服务协议书》，严格按临床路径或规范化治疗方案合理检查治疗，保证医疗安全和医疗质量。当实际住院费用超过定额标准时，通知患者按相同比例续缴预交金，超出定额标准的费用，患者出院时按定额付费自付比例据实结算。

3 、患者费用补偿结算按照即时结报管理流程统一管理。

六、医疗服务管理及奖惩办法

1 、 医院应将在医院橱窗位置及各科室公示按病种付费的疾病名称、定额标准、补偿比例等，各科协助做好宣传和解释工作。

2 、 各科室要加强参合病人按病种付费管理，不得减少病种诊疗方案规定内的服务内容，损害患者利益；不得随意增加病人的医疗费用负担，确需病人自费的项目必须填写“知情同意书”，征得病人或其家属签字同意。病人不得提出与定额付费病种诊疗无关的要求。凡达到规定疗效标准，不按医嘱出院者，自收到出院通知书后的医疗费用由患者自行负担。

3 、如患者特殊情况中途确需退出疹疗方案，不宜实行按病种付费的，经治临床科室须书面报医院医保科，医院医保科组织院内专家组审定批准并报市合管办备案。其实际医疗费用新农合基金按原方案补偿。

4 、 医院要与科室、科室要与诊疗组医务人员层层签订责任状。对本方案规定执行较好的科室给予如下奖励：

（ 1 ）、对于严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）合理用药、合理检查、合理施治、每季度“按病种付费”实际执行率达到 95% 以上的科室奖励督查当月科室管理分 2-4 分，鼓励科室奖励到治疗组或个人。

（ 2 ）、低于定额部分的“节省费用”由医疗机构及其相关诊疗组医务人员共同受益，节省的基金费用部分将按 50% 比例奖励相关科室或治疗组。

5 、对符合按病种付费病种未按新农合管理规定要求纳入按病种付费者，每季度“按病种付费”合计实际执行率未达 95% 者，每发生 1 例扣罚责任人 200 元；经信息科核算超基金定额支付不合理的检查、治疗、收费部分，全额由科室承担。

6 、凡是发生下列情况之一，新农合基金全额拒付医疗机构垫付的报销款的由责任科室全额承担所有责任费用，情节严重被市新农合管理部门取消相关病种的新农合定点资格、相关科室的新农合定点资格甚至医院的新农合定点资格的除要全额承担所有责任费用外，将扣科室管理分2-4 分，并分别处停止责任人 1-3 个月处方权、扣罚科主任 1 个月管理津贴等处罚：

（ 1 ）以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，对符合“按病种付费”的患者不执行“按病种付费”的；

（ 2 ）串换主要诊断与次要诊断的位次，退出“按病种付费”的路径，损害病人利益；

（ 3 ）将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用；

（ 4 ） 诱导或强迫病人“未愈出院” ，拒收、推诿重症病人或将重症患者分解住院， 将病种范围之外的病种串换为按病种付费范围内病种， 损害病人利益或增加新农合基金支出。

七、其他规定

1 、出院第一诊断疾病为按病种付费病种，其发生的住院医疗费用按定额付费标准执行。

2 、病人住院期间，发生与定额付费病种密切相关的并发症时，其费用不得另行收取。发生的与定额付费疾病无关的合并症需要治疗时，协议终止，所发生的医疗费用据实结算。

3 、病人确需转院治疗时协议终止，发生的医疗费用据实结算。

4 、同一疾病需转科治疗，在院内发生的医疗费用全部纳入定额结算范围。

5 、病人住院期间因自身原因自动终止定额付费，主管床位医生应在病历中详细记录，并经病人或其家属签字同意。

6 、对未达到规定疗效标准，科室因费用问题通知病人出院时，病人可以拒绝接受，所有费用纳入定额结算范围。

八、本实施方案自 2014 年 8 月 1 日起施行。