五、住院补偿

   （一）普通住院补偿

    1、省内普通住院补偿

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。

（1）起付线的设定

Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构的X%分别为15%、16%、17%、18%、25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元、800元，则分别按上述标准设置其起付线。多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。

五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。

年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起新农合基金拒付（分疗程间断多次住院的病种除外）。

Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构超出比例的情况由省卫生计生委农合办按季度统一公布，三区遵照执行。

在省外非预警医院住院，一律按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，封顶1万元。政策范围内医药费用补偿比例参照本县Ⅳ类医疗机构政策性报销比例执行。对于省内医院已经实行按病种付费的常见病病种,原则上按照不高于本市同病种新农合基金支付“定额”标准,实行“同病同价”定额补偿。省外住院实行同病同价补偿时，大病保险补偿须按照上述计算办法扣除新农合补偿起付线。省外非预警医院住院执行保底补偿政策。

在省外预警医院住院，起付线不低于4000元，其可报费用按不高于30%（或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%）予以补偿，封顶线不超过1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫生计生委公布，三区也可确定并增加省外预警医院名单。

恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病在有诊疗能力的县内医院住院只设该年度内首次住院起付线。

（2）合理调整新农合补偿范围

计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。

捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。

新农合基金对二类疫苗一律不予补偿。

非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

 （3）补偿比例的确定

省内五类医疗机构住院可报费用的补偿比例：

 有关说明：

①全省II、III、Ⅳ、Ⅴ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生计生委、财政厅另文下达各医疗机构执行，各地不得擅自下调。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市区农合办联合现场检查验收。

②与统筹地区签订协议、属于当地病人主要或集中流向的省外二级以下（含二级）医疗机构住院起付线不得低于省内三级医院最低起付线执行，省外三级以上（含三级）医疗机构起付线不得低于省内省级医院最高起付线，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行。具体由统筹地区根据本地病人省外住院的人数及就诊医院费用水平，在充分兼顾基金承受能力和参合农民利益的前提下，合理确定。

③基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例原则上均不得超过85%。

（二）住院保底补偿

“保底补偿”是指按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例，则实行“分段保底补偿”。在Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构住院的不实行保底补偿。

各费用段的保底补偿比例（Y值）：

（三）住院补偿封顶线

     即参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额，不含大病保险补偿，25万元。

（四）住院分娩补助（补偿）

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助600元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（五）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗目录限制，新农合基金按病种实行定额支付。按病种付费补偿政策另文规定。

（六）意外伤害住院补偿（不实行即时结报）

1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。

2、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不应给予补偿。

3、经调查确实无他方责任的意外任害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等）、学生校园内意外伤害（出具学校证明）、7周岁以下（含）儿童和70周岁以上（含）老人意外伤害，可按普通疾病住院补偿政策执行。

4、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶1万元，不实行保底补偿。

5、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

6、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

7、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。