三、发生药物性肾损伤的易感因素有哪些

1、肾脏耗氧量大，肾组织代谢率高，多种酶作用活跃，则易受损伤；若在缺血缺氧状况下，肾脏的负担加重，更易造成损伤。

2、肾脏为多种药物或其代谢产物进行排泄过滤的场所，药物或其代谢产物在滤过、再吸收、排泄过程中易损伤肾脏。

3、肾脏具有酸化尿液之功能，其pH的改变有可能影响药物的溶解性，可发生肾小管内沉积、堵塞而损伤肾脏。

4、肾脏在有基础病情况下更易引发药物性肾损伤，如肾功能不全患者，药物代谢时间延长，引起药物蓄积。在患者已经存在肾功能不全的情况下，应用主要在肾脏代谢的药物时，如果不根据肾小球滤过功能调整剂量，就极有可能发生药物的缓慢蓄积，血药浓度的升高，导致各种不良反应的发生率增多。

5、当患者处于低血压、低血容量、脱水状态时，如果患者并存糖尿病肾病、中度及严重的肾动脉狭窄、已有肾功能不全时，此时的肾脏血流灌注差，血流缓慢，药物在肾脏的浓度相对较高，代谢延缓，因而对药物的毒副作用敏感，此时应用有明确肾毒性药物，如果不调整剂量，发生肾脏损伤的几率极大。如果患者伴有肝功能损害，则更增加了药物在肾脏代谢的负担。

6、老年患者各个器官功能都处于储备功能减退状态，即表面上看似乎功能都是正常的，但在各种应激状态下，如炎症、手术、脱水、使用多种药物等相关因素的打击下，就表现出来各个系统的功能异常，很容易发生急性肾损伤或急性肾衰竭。

因此，对于高危患者（低血容量、低血压、严重感染）、老年人、已有慢性肾脏病患者，首先评估患者的具体情况（全身状况及肾脏功能）情况实施个体化用药方案，选择恰当的药物，适当的剂量和用药间隔时间及药物治疗的疗程。

四、药物相关性肾损伤的临床表现

在应用有肾脏毒性的药物时、同样的剂量和疗程用于青年人和老年人，会出现不同的结果，尤其是75 岁以上的老年患者。

早期患者大多无不适主诉，只在密切监测尿常规时发现有一过性尿检异常，如蛋白尿和/或血尿，或尿中肾小管上皮细胞、小圆形细胞增多，如果及时停药，异常的尿液化验可在数日恢复正常。有些药物可引起急性肾小管坏死，表现为血肌酐、尿素氮快速升高，肌酐清除率下降，代谢性酸中毒及电解质紊乱；有些药物可引起免疫反应导致肾小球肾炎，临床表现蛋白尿、血尿、血压升高及水肿，少数病例高度水肿呈肾病综合征表现，表现为急性肾炎综合征或肾病综合征；亦有临床可表现为药物热、药疹、全身淋巴结大及关节酸痛，肾脏过敏反应，表现为无菌性白细胞尿以及肾小管功能损伤，重症可致急性肾衰竭。

一旦出现药物相关性肾损伤时，如果不及时停药继续应用该药，可逐渐出现血清肌酐、尿素氮快速升高，肌酐清除率下降，代谢性酸中毒及电解质紊乱，肾小管性蛋白尿增多，尿酶排泄增多，严重者将导致急性肾损伤、急性肾衰竭。有些患者可以出现少尿，甚至无尿，可伴有恶心、食欲不振等不适。

报道亦有一些药物不引起少尿或无尿，称为非少尿性肾损伤，如果不密切监测尿常规和肾功能的变化，不容易早期发现药物相关性肾损伤，如含有马兜铃酸的中草药或中成药，早期仅可能出现夜尿增多，无水肿、无不适，尿蛋白微量，很容易被忽视。

当病情进一步发展，出现恶心、食欲减退等消化道症状，或表现为乏力，轻度贫血，体力下降，精神不集中等，这时候往往肌酐已经显著升高了，肾脏病变已经到了较为严重的阶段。急性间质性肾炎（AIN） 所致 DKI 可以检测出尿嗜酸性粒细胞，但是这并不是一个对 DKI 诊断有用的生物标记物，因为假阴性概率高，如果急性肾损伤（AKI）时检测出尿嗜酸性粒细胞，可以排除急性肾小管坏死作为急性肾损伤的病因。

五、药物相关性肾损伤的防治措施

要做到早期检测、预防、治疗药物相关性肾损伤对于避免导致急性肾衰竭发展或者延缓慢性肾脏病进展至关重要。做到对应用药物心中有数，了如指掌，严格掌握药物适应证。其次要知道患者的目前状况，肾功能（应重视肾小球滤过率，而不仅仅是血清肌酐）、肝功能、有无脱水、营养不良、低血压、严重感染、有无合用利尿剂、镇痛剂等药物。

1、严格掌握各种药物适应证，避免无指征用药。

2、药物用法用量及疗程。

3、用药期间严密监测尿酶、尿蛋白及肾功能。

4、某些有肾损害高危因素者，应慎用或减量，如婴幼儿、营养状况差、肾功能不全者，应尽量避免使用本类药物；必须要用的，应根据具体情况减量或延长给药间隔时间。

5、多种药物联合时，注意药物间的相互作用。

6、有些药物可采取预防措施，如磺胺类药物易在尿中形成结晶，用药期间多饮水、碱化尿液。

7、使用两性霉素、环孢素A，可同时用钙离子拮抗剂，以减轻其对肾的影响。

8、一旦发现有肾损害，应立即停药，根据不同药物种类及其临床表现给予相应处理。

只有对药物、病人都了解的情况下用药才会相对安全，即使当病人已经存在肾功能不全、必须应用有明确肾毒性的药物时，我们应严格按照药品说明书的剂量、用法、疗程用药，尽量减少合并用药，通常可以避免肾损伤的发生和减少肾功能不全的加重。随着临床药学的发展和深入，临床药师参与临床药物治疗是新形势下药学服务模式，临床药师在参与肾内科药物治疗实践中，参与药物个体化治疗方案设计，避免或减少严重不良反应的发生、促进合理用药方面发挥了重要作用。临床药师随同医师查房时，能够及时梳理患者用药史、评价患者药物治疗效果、参与患者个体化用药方案设计及时为医护人员、患者提供药物使用方面的服务，避免潜在不良反应发生及药物相互作用。欲避免药物相关性肾损伤的发生需要临床医务工作者共同努力提高认识，重视合理用药，加强防治药物相关性不良反应的学习，提高医疗质量水平。