卫农〔2012〕244号
关于印发《阜阳市扩大市级定点医院新型农村合作医疗重大疾病按病种付费实施方案（2012年版）》的通知
各县市区卫生局，市级新农合定点医疗机构：
为贯彻国务院《关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）的要求，落实卫生部、省卫生厅2012年新农合重点工作部署，在总结分析去年按病种付费试点积累的经验和存在的问题的基础上，我局制定了《阜阳市扩大市级定点医院新型农村合作医疗重大疾病按病种付费实施方案（2012年版）》，现印发给你们，请认真抓好落实。
附：阜阳市扩大市级定点医院新型农村合作医疗重大疾病按病种付费实施方案（2012年版）
二〇一二年六月十四日
抄送：省卫生厅、各县市区合管中心 |
阜阳市卫生局办公室 2012年6月14日印发 |
（共印6份）
阜阳市扩大市级定点医院新型农村合作医疗重大疾病按病种付费实施方案（2012年版）
为推进新农合支付方式改革，控制医药费用不合理增长，减轻病人负担和基金支付压力，提高农村居民重大疾病医疗保障水平，决定扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围，特制定本方案。
一、按病种付费基本原则
（一）新农合基金定额支付、病人按实际费用的固定比例自付、超定额部分的费用主要由定点医疗机构承担。
（二）参合重大疾病病人的补偿待遇明显提高、新农合基金的保障效能进一步提升、医疗机构合理利益得到保证。
（三）参合病人的报销手续进一步简化，在保障基金安全的前提下，简化新农合经办机构与定点医疗机构的结算程序。
二、按病种付费范围
1、医疗机构范围：阜阳市人民医院、阜阳市第二人民医院、市中医医院。
2、疾病病种（或相关诊断组）：见附件1
三、补偿范围、办法及补偿标准
（一）同时符合以下条件，列入按病种付费范围
1、患者参加新农合；
2、患者在定点救治医院救治；
3、患者疾病诊断、年龄及主要治疗方法同时符合本实施方案规定的疾病病种；
4、患者在上述定点医院就诊并按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医疗费用（即从诊断入院到按照治疗标准出院所发生的各项医药费用）。
（二）患者以下医疗费用，不列入按病种付费范围
1、患者不在上述定点医疗机构或采取非本实施方案规定的治疗方法，不列入按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
2、患者按照出院标准出院后，因强化、维持等治疗再次住院（或门诊）发生的医疗费用，均不列入按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
（三）按病种疾病分类定额费用及基金支付比例
1、疾病定额标准、基金支付定额、个人自付比例（见附件2）。
2、定额费用为患者在定点医院就诊并按规定治疗所发生的当次住院费用，包括患者从诊断入院到按临床路径或标准化治疗方案治疗出院所发生的各项费用支出、住院前三天在本院门诊检查费用（与试点疾病相关的检查）。原则上不得在病种费用外另行收费。
3、实行按病种付费的病种，不再按照《新农合药品目录》和诊疗范围计算其“可补偿费用”。患者定额补偿金不计入患者当年新农合封顶线计算基数。
4、新农合基金对特殊病例的补偿规定。
特殊病例之一。重大疾病患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，当次医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院，执行新农合统筹地区原补偿方案。
特殊病例之二。重大疾病患者，对当次住院医药费用超过定额2倍以上（不含2倍）的，其超过定额2倍以上部分的费用，新农合基金按照50%的比例追补给定点救治医院。
特殊病例之三。重大疾病患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上重大疾病病种诊疗的，按照最高定额标准的重大疾病病种，新农合基金支付定额费用。对超过最高定额标准的重大疾病病种定额标准以上部分的费用，新农合基金按照50%的比例追补给定点救治医院。
四、住院、报销与结算流程
（一）参合患者携带参合证（或卡）、身份证（或户口薄）等到市级定点医院就诊，经审核患者参合身份与实际年龄（患者实际年龄按照出生日期与入院日期的间距计算），诊断确认符合按病种付费范围，且患者愿意按病种付费，实行按病种付费诊疗与管理（标注新农合试点按病种付费疾病）。
（二）患者办理入院手续，按照该病种定额标准的自付比例预交住院费用，当实际住院费用超过定额时，患者按相同比例续缴预交金，超出定额标准的费用，原则上新农合基金不予承担，由患者和医院共同承担，患者出院时按定额付费比例据实结算。
